Przy ustawie o jakości nie pracował żaden ekspert. Minister Niedzielski powołał co prawda w 2021 roku zespół do spraw tej ustawy, ale nie odbyło się ani jedno posiedzenie - mówi o kluczowej dla resortu zdrowia ustawie, prof. Rafał Niżankowski. Ekspert, który współtworzył Centrum Monitorowania Jakości, krytycznie podchodzi do planów likwidacji CMJ, którą ustawa zakłada. Komentuje też planowaną autoryzację szpitali, rejestry medyczne oraz system rekompensat za zdarzenia niepożądane.
Luiza Jakubiak: W Sejmie jest procedowany projekt ustawy o jakości. Nie jest to zupełnie nowa propozycja. Zawiera elementy, nad którymi pracowano już przed laty. Co było w tamtym projekcie?
Rafał Niżankowski: Blisko 29 lat temu stworzyliśmy w Polsce instytucję dedykowaną monitorowaniu jakości – Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ). Dzięki wysiłkowi jej pracowników i wielu osób życzliwych w 1997 roku wprowadzony został w kraju system przyznawania akredytacji szpitalom wyróżniającym się jakością po skrupulatnej kilkudniowej ocenie tzw. wizytatorów (lekarzy i pielęgniarek) na miejscu w szpitalu. Od ćwierćwiecza system ten z powodzeniem funkcjonuje w Polsce. Aktualnie jest drugim w Europie po francuskim, jeżeli chodzi o wielkość i liczbę akredytowanych placówek. Akredytowane są nie tylko szpitale ale i gabinety POZ oraz ambulatoryjne jednostki zabiegowe. A ostatnio również jednostki diagnostyki patomorfologicznej.
Od momentu powstania CMJ pozostaje tzw. jednostką budżetową. Nie posiada osobowości prawnej, a wszystkie dochody, jakie osiąga z tytułu działalności akredytacyjnej, musi oddać do budżetu państwa. Z kolei na opłacenie wizytatorów i całego przeglądu akredytacyjnego CMJ musi prosić o pieniądze ministra zdrowia.
Na początku nie było to dużym problemem, ale kiedy system się rozwinął, to bardzo utrudniało działalność. W 2016 roku z wiceministrem Piotrem Warczyńskim doszliśmy do przekonania, że tak jak zmieniono swego czasu status prawny Agencji Oceny Technologii Medycznych, nadając jej osobowość prawną, tak samo powinniśmy przekształcić CMJ z jednostki budżetowej w posiadającą taki status agencję.
Jednostka budżetowa może być powołana przez ministra, zaś agencja wymaga ustawy. Rozpoczęliśmy więc prace nad taką ustawą. Wtedy powstała myśl, aby działalność tej nowej agencji poza akredytacją rozszerzyć o inne aspekty jakości.
Od 2004 roku z Basią Kutrybą i Haliną Wąsikowską podejmowaliśmy działania dla propagowania działań z zakresu poprawy bezpieczeństwa pacjenta poprzez dogłębną analizę tzw. zdarzeń niepożądanych w celu identyfikacji przyczyn źródłowych tych zdarzeń. Takie nowoczesne odejście od poszukiwania winnych zalecała Rada Europy i Unia Europejska. Uznaliśmy, iż ta nowa ustawa może być szansą wprowadzenia rozwiązań znanych z innych krajów, w szczególności z Norwegii i Danii. Piotr Warczyński wskazywał, iż brakuje nam w kraju takiej oceny spełniania standardów minimalnych i tak narodziła się w projekcie ustawy autoryzacja.
W końcu idąc za przykładem Danii i Szwecji postanowiliśmy upowszechnić kliniczne rejestry pacjentów celem mierzenia wyników leczenia i stymulowania ich poprawy. Byłem wtedy jednym z kilku inicjatorów powstania koncepcji ustawy, którą nazwaliśmy ustawą o jakości i bezpieczeństwie pacjenta. Powstał zarys bardzo dobrze odebrany przez ministra Konstantego Radziwiłła, który był wielkim zwolennikiem poprawy jakości. Niestety za jego kadencji nie skończyliśmy pisania z prawnikami szczegółów ustawy. Jego następca, minister Szumowski zapowiadał kontynuację, ale ostatecznie zablokował ten projekt, aby przeprowadzić powstanie Agencji Badań Medycznych. Obecny minister zdecydował, że zrobi ustawę po swojemu.
Co w obecnym projekcie ustawy zostało z planu, nad którym pan pracował?
Zostały przepisane zręby ustawy: autoryzacja, akredytacja, system zgłaszania i analizy zdarzeń niepożądanych oraz rejestry kliniczne. Ale ich sens został poważnie wypaczony.
Dodano też system rekompensat dla chorych, którzy poniosą szkodę w związku z leczeniem. Taki system z powodzeniem funkcjonuje w Skandynawii. Wymaga opracowania w osobnej ustawie, bowiem jest zagadnieniem z pogranicza systemu ubezpieczeniowego. W Szwecji w systemy rekompensat zaangażowane są jednostki o charakterze ubezpieczeniowym. W Polsce postanowiono połączyć w jednym akcie ocenę jakości z rekompensatami i jest to absurdalne rozwiązanie.
W Sejmie minister Niedzielski mówiąc o CMJ użył sformułowania, że jest to poboczna instytucja, a o akredytacji, że działa na obrzeżach systemu. CMJ zamierza zlikwidować, a zadania przenieść do NFZ. Szkoda?
Bardzo szkoda. W Polsce mamy już rozwiniętą akredytację i chcieliśmy ją wzmocnić, by była bardziej sprawna organizacyjnie. Jeżeli jednak pan minister skąpi środków na CMJ, obcina mu budżet, to jak może być wiodącą niezależną ekspercką instytucją? Porównajmy nakłady na ocenę technologii czyli AOTMiT i na monitorowanie jakości, czyli CMJ. Przepaść. Tymczasem, przeniesienie akredytacji do NFZ oznacza całkowite zniszczenie dorobku ćwierćwiecza. Minister Niedzielski chce wygrać konkurencję z ministrem Łapińskim, który też dążył do zniszczenia CMJ.
W istocie oznacza zniszczenie całego dorobku wielu ludzi, którzy poświęcili swój trud rozwinięciu akredytacji w Polsce. Zniszczenie tego co dobrze działa 25 lat. Minister uparcie prze, nie pyta ekspertów, wie lepiej.
Dlaczego akredytacja w rękach NFZ to niedobre rozwiązanie?
Jakość powinna być głównym zadaniem dedykowanej do tego instytucji, wyspecjalizowanej, mającej kontakt z uczelniami medycznymi, działającej na poziomie eksperckim. NFZ jest jednostką o charakterze ekonomiczno- buchalteryjnym, która finansuje świadczenia medyczne. O ile ocenić czy świadczenie zostało wykonane czy nie jest stosunkowo łatwo, to ocena jakości, aby była wiarygodna, musi spełniać szereg warunków. NFZ nigdy ich nie zapewni. Podobnie jest w innych krajach, tam gdzie jakość opieki medycznej jest wysoko ceniona, nigdzie jej oceną nie zajmuje się płatnik, ale wyspecjalizowane agendy.
Sam NFZ podchodzi do nowego zadania niezbyt entuzjastycznie, bo zdaje sobie sprawę, że nie ma kompetencji, ludzi, know-how. Po drugie ma szereg innych, z jego punktu widzenia ważniejszych, zadań podstawowych. Ale dzisiaj NFZ jest jak wojsko – jak minister każe, to odpowiada: oczywiście szefie, zrobimy.
Przejęcie tych zadań przez Fundusz, oznaczać będzie dodatkowo głęboki konflikt interesów. Czy będzie w stanie, czy będzie chciał obiektywnie ocenić każdą placówkę i przyznać jej akredytację w sytuacji, gdy z niejedną placówką medyczną jest w sporach? Czy będzie chętny przyznawać akredytację, gdy będzie miał niedobór środków? Czy zamiast wizytatorów, którzy są fachowcami w tym, co oceniają nie pojawią się kontrolerzy-urzędnicy, jakimi na co dzień posługuje się NFZ? Ogromna wątpliwość i pole do różnych nieuczciwych działań. Nie twierdzę, że pracownicy Funduszu są nieuczciwi. Twierdzę, że proponowane rozwiązanie jest niebezpieczne, bo stwarza pole do nadużyć!
Na dodatek nie działamy jako pionierzy. Mamy na świecie przykłady dobrze działających systemów. W żadnym zachodnim kraju płatnik nie jest jednocześnie jednostką akredytującą.
„Jakość będzie piątym kołem u wozu Niedzielskiego”
Kolejny problem to autoryzacja w rękach Funduszu. Odmowa jej udzielenia absolutnie nie może być tak opresyjna i decydować o przerwaniu finansowania ze środków publicznych. To jest moim zdaniem daleko idąca restrykcja, która będzie skutkować albo tym, że ocena będzie iluzoryczna, by dany szpital mógł dalej funkcjonować, albo zostanie zrobiona porządnie, co zaskutkuje w niejednym przypadku odebraniem finansowania i zamknięciem placówki. Oznacza to aferę i protesty.
NFZ ma też odpowiadać za tworzenie rejestrów klinicznych.
Pomysł, żeby tworzył je płatnik jest fatalny. Zbieranie danych jest tylko częścią całego łańcucha działań koniecznych aby te dane stymulowały poprawę wyników leczenia. To jest złożony proces i bez zaangażowania w tworzenie rejestrów klinicystów, specjalistów z różnych dziedzin, nie będą wiele warte. Rejestry wymagają modyfikacji, pojawiają się nowe metody leczenia, które trzeba w nich uwzględniać, AOTMiT rekomenduje nowe technologie, które potem trzeba uwzględniać w rejestrach. Wymaga to metodologicznego ośrodka eksperckiego (planowana wcześniej Agencja Jakości i Bezpieczeństwa) i jego szczególnej współpracy z poszczególnymi środowiskami naukowymi, różnymi dla każdego prowadzonego rejestru. Taki metodologiczny ośrodek rejestrów duńskich istnieje w Aarhus. Ośrodek, z którym CMJ współpracowało.
Po drugie chodzi o rejestrowanie prawdziwych, rzeczywistych danych, a nie takich, które są tworzone z myślą o rozliczeniu świadczenia przez Fundusz. Jest coś takiego, co się nazywa z angielskiego up-coding, czyli podwyższanie kodowania. W momencie rozliczania świadczeń pacjenta dane wypełnia się tak, żeby dostać za niego jak najwięcej pieniędzy. To w oczywisty sposób fałszuje informacje i nie jest tylko naszą przypadłością. W USA wszystkie wskaźniki jakości oparte na danych administracyjnych czyli sprawozdawanych do ubezpieczalni są zafałszowane i niewiele warte.
Po trzecie trzeba umieć porównać ośrodki, które mają różny przekrój chorych. Jedne leczą ciężej chorych, inne lżejszych.
Po czwarte, w końcu chodzi o to, żeby taki rejestr oddziaływał na jakość, na wyniki leczenia, żeby z danych wypływała refleksja na temat jakości, docierała to do tych lekarzy, którzy tę jakość tworzą i wywoływała w nich chęć podjęcia wysiłku dla poprawy.
Dlaczego pana zdaniem płatnik nie zrobi dobrego rejestru?
W zakresie rejestrów NFZ od lat pokazuje brak zainteresowania oddziaływaniem na wyniki leczenia. Prowadzi bowiem system monitorowania programów terapeutycznych znany jako SMPT, będący zbiorem swoistych rejestrów klinicznych. Tylko chciałem spytać, czy po tylu latach coś z tego systemu wynika korzystnego dla jakości leczenia pacjentów w tych programach? Rejestry powinno się prowadzić, żeby oddziaływały. Czy dane z tych rejestrów w jakikolwiek sposób wpłynęły na jakość leczenia? Nie.
W przypadku rejestrów potrzebne są osoby do wprowadzania tych danych. To czasochłonne zajęcie, które obciąży personel?
Minister ma rację, gdy przekonuje, że Fundusz wymusi sprawozdawanie danych do rejestrów. Może bowiem zażądać od szpitala sprawozdawania kolejnych setek danych pod groźbą, niezapłacenia. Tylko pytanie, czy te dane będą rzetelne i co na ich podstawie będzie można wnioskować ? Rejestracja danych do rejestru będzie robiona kosztem dodatkowego obciążenia lekarzy. A ci będą robić to niechętnie.
Można zatem wymusić zbieranie danych. Jest rozkaz i trzeba wykonać. Tylko że świat tak nie działa. Skoro mamy ambicję być pośród państw rozwiniętych, to nie na zasadzie narzucania i wymuszania.
Na NFZ mają też spaść zadania z zakresu bezpieczeństwa pacjenta.
Tak, to kolejna kwestia – bezpieczeństwo pacjenta i analiza zdarzeń niepożądanych. Moim zdaniem w tej chwili nie ma warunków politycznych w rządzie, żebyśmy przeprowadzili rozsądną regulację w tym zakresie. Do tego jest potrzebna decyzja, by nie karać osób zgłaszających zdarzenia niepożądane i nie karać za błędy nieumyślne.
Znamy fantastyczne doświadczenia lotnictwa, które w pewnym momencie przestało szukać winnych, a zaczęło szukać problemów, jak im zapobiegać, jak poprawić system, żeby drugi raz podobne, tragiczne zdarzenie się nie wydarzyło. Tak działają dzisiaj systemy opieki zdrowotnej w USA, Danii, Holandii, czy Szwecji.
Tymczasem aktualny minister sprawiedliwości ma całkowicie odmienną wizję – jeszcze skrupulatniejszego szukania winnych i ich bardziej srogiego karania. Tymczasem jeżeli będziemy karać, to zdarzenia niepożądane nadal będą ukrywane.
Czy Pana zdaniem są jeszcze szanse, aby coś poprawić?
Przy ustawie o jakości nie pracował żaden ekspert. Minister Niedzielski powołał co prawda w 2021 roku zespół do spraw tej ustawy. Nawet zostałem do niego zaproszony. Zespół widmo. Kilka razy dopytywałam się, kiedy się spotkamy. Nie odbyło się ani jedno posiedzenie tego zespołu. Skoro nad ustawą nie pracował żaden specjalista od zagadnień jakości, to można spytać ministra, kto mu napisał tę ustawę.
Projekt będzie teraz przedmiotem prac specjalnej podkomisji sejmowej. To posłowie ostatecznie zdecydują, jak będzie wyglądała ustawa o jakości i bezpieczeństwie. Znam ustawy, które posłowie radykalnie przerabiali. Miejmy nadzieję, iż chociaż części z nich zechce się podjąć trud naprawienia tego prawa. Mogą to zrobić. Jakość opieki zdrowotnej nie ma barw politycznych. Może boleśnie dotknąć wyznawców różnych poglądów. Na drodze do poprawy zapisów nie stoją też zapisy kamienia milowego, jako, iż nie zabrania powierzenia zadań z zakresu jakości wyspecjalizowanej jednostce podległej ministrowi, takiej jak CMJ.
Jeśli posłowie nie będą mieli dość woli do pracy albo odwagi, aby poprosić ekspertów o współpracę, to jakość opieki zdrowotnej w Polsce w najbliższych latach będzie w NFZ piątym kołem u wozu Niedzielskiego.